MS-Multipl Skleroz Hastalığı Nedir? Tedavisi Nasıldır?
Multipl Skleroz (MS), merkezi sinir sistemini oluşturan beyin, beyincik ve omurilik gibi yapıları etkileyen ve genç erişkinlerde görülen bir hastalıktır. İlk belirtileri bir gözde görme kaybı veya bulanıklığı, çift görme, konuşmada zorluk, bir beden yarımında güçsüzlük ve uyuşukluk, ellerde titreme, yürüme güçlüğü veya dengesizlik, ince hareketlerde beceri kaybı olan bu hastalık en çok 20 ile 40 yaşlar arasında ortaya çıkmaktadır. Hastalığa ait ilk belirtilerin ortaya çıkış yaş ortalaması memleketimizde 27, batı ülkelerinin çoğunda ise 30 yaşında olup kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Ancak yukarıda sayılan belirtilerin, tek başlarına MS hastalığı için özgün olmayıp, birçok başka nörolojik veya diğer hastalıkta da görülebileceğini unutmamak gerekir.
“MS” yaÅŸam boyu var olan bir hastalık, aslında belki “bir hastalık” demek çok doÄŸru deÄŸil, zira MS daha çok bir hastalıklar grubu. Multipl sklerozun kendi içinde çok farklı seyreden , aynı özelliÄŸi paylaÅŸsa bile hastadan hastaya büyük farkların görülebileceÄŸi deÄŸiÅŸik tipleri var.
MS, hastaların bir kısmında kısmi de olsa bir özürlülük yaptığı için genç insanlar içinde nörolojik özürlülüğe kazalar dışında en çok yol açan sinir sistemi hastalığı olarak kabul edilmekte. Bir kere, öncelikle öldürücü bir hastalık değil. Kesinlikle bulaşıcı bir hastalık da değil.
Multipl skleroz ne sıklıkla görülüyor?
Multipl sklerozun bir özelliÄŸi var. Sıcak bölgelerde çok daha az rastlanıyor, yani ekvator kuÅŸağında multipl skleroza hemen hemen hiç rastlanmıyor, ya da çok daha az oranlarda rastlanılıyor. Buna karşılık hem Kuzey, hem de Güney yarım Kürede kutuplara yaklaÅŸtıkça bu hastalığın giderek arttığını görüyoruz. ÖrneÄŸin; MS Akdeniz Bölgesi’nde Ä°talya’da ve Ä°spanya’da 100.000 kiÅŸide 50 ila 60 kiÅŸide gözükürken bu oran Almanya’da 100.000′de 80′e, Ä°ngiltere ya da Ä°skandinav ülkelerinde ise 100.000′de 100 - 120 gibi rakamlara yükseliyor. Amerika BirleÅŸik Devletleri’nin kuzey kesimleri ile Kanada’da bazı yerlerde bu oran, yani MS hastalığının görülme sıklığı 100.000′de 200′e kadar ulaÅŸabiliyor. Yani bir baÅŸka deÄŸiÅŸle buralarda her 1000 yada 500 kiÅŸiden bir tanesinde MS var. Fakat kutuplara geldiÄŸimizde ki burada çoÄŸunlukla Eskimolar yaÅŸamakta, onlarda hastalıkla karşılaşılma oranının birdenbire çok düştüğünü görüyoruz. Bu durumu Eskimoların ırk özelliklerinin, MS’e karşı belki bir çeÅŸit koruyucu ya da engelleyici olması ÅŸeklinde açıklayabiliriz. MS benzer ÅŸekilde sarı ırkta da çok az gözüküyor. Siyah ırkta ise beyaz ırka göre kısmen daha az gözüküyor. Bu da bize bir takım genetik faktörlerin hastalığın ortaya çıkışını bir ÅŸekilde yönlendirdiÄŸini düşündürtüyor. Bununla birlikte MS için kalıtsal bir hastalık demek doÄŸru deÄŸil. Bir ailede bir MS’li var ise bir ikinci MS’li olma olasılığının ailesinde böyle bir fert olmayan toplum grubuna göre 10 ila 20 kere arttığını bilmekteyiz. Bununla birlikte MS riskinin 100.000′de 50-100 olduÄŸunu varsayarsak bile, bunu on kere, 20 kere bile arttırsanız genelde % 1-2′yi geçmeyen bir riski görüyorsunuz. Peki Türkiye’de durum nedir? Türkiye’de yapılmış net bir çalışma olmadığından tahmini rakamlara göre konuÅŸmak durumundayız. Her 100.000 kiÅŸide olasılıkla 35 ile 45 arasında MS’li olduÄŸunu kabul edersek, Türkiye’de dolayısıyla en azından 30.000 civarında MS’li olduÄŸunu söyleyebiliriz.
Multipl Skleroz bağışıklık sisteminin bir ÅŸaÅŸkınlığı sonucu oluÅŸuyor ve merkezi sinir sistemini etkiliyor. Dolayısıyla bu hastalıkta beyin, beyincik ve omurilikte seyreden sinir lifleri ve onların etrafındaki kılıflar etkileniyor. Vücut kendinden olanı yabancı gibi algılayıp ona karşı bir reaksiyon oluÅŸturuyor ve söz konusu dokuda bir hasar ortaya çıkıyor. Bunlar sinir lifleri ve kılıfları olduÄŸu için kola, göze, bacaÄŸa giden iletilerde bir aksama, bir bozukluk olabiliyor. Bunun sonucunda da bir takım belirtiler ortaya çıkıyor. Böylece MS’li kiÅŸide bir gözde görme kaybı veya bulanıklık ortaya çıkıyor. Bir kolunda ve elinde, bazen de hem kolunda hem bacağında bir güçsüzlük ortaya çıkabiliyor, yürüyüşü bozulabiliyor, dengesizlik ortaya çıkabiliyor. KonuÅŸması ağırlaşıp, peltekleÅŸebiliyor. Ama bu belirtiler genellikle geçici. Çünkü bağışıklık sistemindeki ÅŸaÅŸkınlık sonucu vücut kendi dokusuna bir zarar vermekle birlikte, bir süre sonra bu yanlışlık farkediliyor ve düzeltilmeye çalışılıyor. Zarar duruyor ve bir iyileÅŸme sürecine giriliyor. Bu ÅŸekilde nörolojik belirtilerle geliÅŸen ve daha sonra duraklayıp düzelme sürecine giren hastalık dönemlerine atak demekteyiz. Hastalığın MS’lilerin çoÄŸunda %85, hatta % 90′nında bu ÅŸekilde ataklar halinde seyreden bir ÅŸekilde baÅŸladığını söyleyebiliriz. Ancak %10-15 kadarında baÅŸtan ilerleyici bir ÅŸekil alabiliyor. Ama ilerleyici ÅŸekil dediÄŸimiz zaman, çok uzun yıllardan söz ediyoruz. Burada ÅŸunu da belirtmek gerekir ki ataklarla seyredenlerinde, bir kısmında da yıllar sonra ilerleyici bir ÅŸekle dönüş söz konusu olabiliyor. Peki bu ilerleme nereye kadar götürür? Bu da kiÅŸiden kiÅŸiye deÄŸiÅŸebiliyor . Yani bazı kiÅŸilerde yürürken veya bazı hareketleri yaparken bir zorlanma olabiliyor. Ama bazılarında tekerlekli sandalyeye gereksinim duymak düzeyine gelebiliyor. Bununla birlikte “MS”, yukarıda da belirttiÄŸimiz üzere bir hastalıklar grubu. ÖrneÄŸin, bir kiÅŸinin gözünde bu hastalıkla iliÅŸkili olarak ilk kez görme bozukluÄŸu olduÄŸunda, buna tıbbi olarak”optik nörit” adı veriliyor. Optik nörit MS ailesinin bir ferdi. Temelde ortak bir mekanizma var, fakat bu tür bir hasta düzelebiliyor ve hayatında bir daha hiçbir bulgu veya belirti ortaya çıkmayabiliyor. Bu durum diÄŸer belirtiler içinde söz konusu olabilmekte. Yani bir baÅŸka deyiÅŸle bir kiÅŸinin bir “MS” atağı geçirmiÅŸ olması, onun ilerde muhakkak baÅŸka ataklar geçireceÄŸi ya da hastalığının ilerleyeceÄŸi anlamına gelmiyor. Öte yandan atakları geçirmeye devam etmesi de muhakkak ilerleme olacağı anlamına gelmiyor. Hastalık deÄŸiÅŸik ÅŸekiller göstermekle birlikte, aynı tip hastalığı gösterenlerde bile farklı seyredebiliyor.
MS’in nedeni belli deÄŸil. Virüsler, bakteriler, toksik bazı etkenler hep öne sürülmüş ama hiçbiri kanıtlanmış deÄŸil. Süregiden birçok çalışma var. TeÅŸhisinde ne yapmak lazım? Sözü edilen belirtiler aslında multipl skleroz hastalığına özgün deÄŸil. Bunlar sık gözükebilen ve farklı nedenlerle ortaya çıkabilen belirtiler. Görme bozukluÄŸunun ortaya çıkması göze ait bir nedenle de olabilir, baÅŸka nörolojik bir nedenle de olabilir. Aynı ÅŸekilde kol bacakta güçsüzlük, yürümede dengesizlik bunların hepsi çok çeÅŸitli nörolojik hastalıklarda gözükebilir. UyuÅŸma ve iÄŸnelenmelere gelince, bunu hissetmeyenimiz zaten yoktur. Dolayısıyla açıkçası beklenenin dışında birtakım nörolojik bulgularla karşılaşıldığı zaman, bunun bir hekim, ya da daha doÄŸrusu bir nörolog tarafından deÄŸerlendirilmesinde yarar vardır. Ayrıcı tanıda birçok hastalık, ya da birçok durum söz konusudur. Bir hekim MS’ten şüpheleniyorsa genellikle ilk baÅŸvurduÄŸu inceleme yöntemi Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) incelemesidir. Multipl Sklerozu bulunan bir hastada MRG % 95 oranında hastalığı gösterebilmektedir. GerektiÄŸinde, belden su alma yoluyla da tanıyı doÄŸrulamak ya da güçlendirmek ve hastalıkla ilgili bazı ayrıntılı bilgiler almak da söz konusu olabilmektedir. “Uyarılmış potansiyeller” denen elektrofizyolojik yöntemler ise hastalığın sinir sistemindeki bazı yapıları ne denli etkilediÄŸini göstermektedir. KiÅŸinin bir televizyon ekranının karşısında oturup, sürekli deÄŸiÅŸen siyah-beyaz karelere bakması istenerek yapılan görsel uyarılmış potansiyeller (VEP), göz sinirlerinin; el ve bacaklardan verilen çok hafif bir elektrik uyaranı ile bakılan somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SEP) ise omurilikteki bazı sinir yapılarının durumu hakkında bilgi vermektedir.
Tedavi
Tedavinin birkaç boyutu var. Bir tanesi atakların tedavisi. Atakların tedavisinde bugün yüksek doz kortizon (günde 1000 mg methylprednisolone, 100 cc serum içinde) kullanılmakta. Ancak uygulama süresi ve doz miktarı sağlık merkezine göre 3 ile 10 gün arasında değişebiliyor. Bizim merkezimizde tedavi süresi, belirtilerin özelliklerine göre 7 ila 10 gün olarak ve çoğunlukla hasta yatırılmadan uygulanmakta. Serum tedavisinden sonra ağızdan kortizon uygulaması koşul değil. Serumla verilen yüksek doz kortizon, sanılanın aksine genellikle ciddi bir yan etkiye yol açmıyor. Ancak tedavi sırasında hastanın tuzsuz yemesi ve fazla tatlı yememeye dikkat etmesi gerekiyor. Atak tedavisinden söz ederken her multipl skleroz atağının tedavi edilmesinin gerekmediğini de belirtmekte yarar var. Nitekim hafif geçirilen ataklar, ya da başka bir deyişle kişinin günlük yaşam aktivitelerini engellemeyen veya çok rahatsızlık vermeyen atakların tedavi edilmesi her zaman gerekmeyebilir. Öte yandan kimi zaman bazı ataklar tedavi edilmeden kendiliğinden de düzelme gösterebilir. Bununla birlikte kortizon tedavisi atakların daha çabuk sürede düzelmesini sağlamaktadır. Çok ağır ve başka hiç bir tedaviye yanıt vermeyen nadir ataklarda ise plazmaferez dediğimiz özel bir tedavi bazen bir seçenek olabilir.
Ä°kinci tedavi yaklaşımı ise ataklar dışında “semptomatik tedavi” dediÄŸimiz, yani hastalığa baÄŸlı geliÅŸen bazı belirtilere ve sekellere yönelik tedaviler olabiliyor. ÖrneÄŸin, zaman zaman bacaklarda görülen kasılmalar ve sertlikler “baclofen”, “tizanidin” gibi ilaçlarla ve özellikle de fizyoterapi yöntemleri ile tedavi edilebiliyor. “Fatigue” olarak adlandırılan ve MS’li kiÅŸilerin bir kısmında görülen, kolay yorulabilme veya halsizlik hallerinde kullanılan ise “amantadin”, “modafinil” içeren ilaçlar veya “SSRI grubu” denilen antidepresan etkili ilaçlar. Rehabilitasyon uygulamaları MS’le ilgili bazı hareket kısıtlılıklarında çok yararlı sonuçlar verebiliyor. Bunların dışında da çeÅŸitli belirtilere yönelik baÅŸka ilaçlar ve yaklaşımlar var…
Üçüncü bir baÅŸlık altında sözü edilecek ilaçlar ise MS’te koruyucu, veya daha doÄŸru bir deyiÅŸle “immunmodulatör” (bağışıklık sistemini düzenleyen) ilaçlar. Bu tedavilere son on yılın en önemli MS tedavisi denebilir. Bu tedaviler ilk kez 1993′te A.B.D.’de onaylandı ve uygulanmalarına yaygın olarak baÅŸlandı. Ãœlkemizde 1995 yılında bu grup ilaçların ilki onaylandı. O yıllardan beri Avrupa’da, Amerika’da, ve Türkiye’de MS in ilerlemesini yavaÅŸlatmaya yönelik, ya da ataklarla seyreden ÅŸeklinde atakların sıklığını ve ÅŸiddetini azaltmaya yönelik kullanılmakta olan baÅŸlıca dört ilaç var. Dört ilaçtan üçü “interferon beta” grubu ilaçlar (Avonex, Betaferon, Rebif). Bunlar, ilacın özelliÄŸine göre gün aşırı (ciltaltı) veya haftada bir (kas-içi) yapılmakta. Glatiremar asetat (Copaxone) adını verdiÄŸimiz diÄŸer grup ilaç ise her gün (ciltaltı) yapılıyor. Bir çeÅŸit, adeta ÅŸeker hastalarının kendilerine her gün iÄŸne yapmaları gibi…
Bu immunmodulatör ilaçlar, son derece pahalı ilaçlar ve yıllarla sürdürülmeleri söz konusu. DiÄŸer yandan bu ilaçlar hastalığı yok etmiyorlar, ancak atak sıklığını ve ÅŸiddetini azaltabiliyorlar. Ama en önemli gözükür etkileri uzun dönemde hastalık ilerleyecek ise bunu yavaÅŸlatmak. Tabi bu ilaçların herkes için aynı etkiyi gösterdiÄŸini söylemek kolay deÄŸil, ama bazı MS’liler için iyi bir seçenek olarak elde duruyor. Günümüzde Amerika’da ve Avrupa’da bazı MS merkezlerinde, MS’in hangi tipi olursa olsun herkese bu tip ilaçları vermeyi savunanlar var. Buradaki görüş, MS, sık atak gösterir veya ilerleme özelliÄŸi olursa ön düşüncesiyle ve tüm MS’liler aynıyımış yaklaşımı ile önceden herkese ilaç verme anlayışı! Halbuki MS’in bir hastalıklar grubu olduÄŸuna ve her grupta farklı bir seyri olabileceÄŸi gibi, kiÅŸiden kiÅŸiye de bireysel farklılıklar gösterebileceÄŸine deÄŸinmiÅŸtik. Burada anımsanması gereken bir diÄŸer nokta da MS’in bazı kiÅŸilerde iyi huylu bir seyir göstereceÄŸinin bilinmesi. Öte yandan kiÅŸinin kendi bağışıklık sistemi, bu kendi içindeki ÅŸaÅŸkınlığı dışardan bir müdahaleye gerektirmeden bir süre sonra bazı MS’lilerde kendiliÄŸinden kontrol edebilir hale gelebiliyor. Öte yandan hastalığın bazı MS’lilerde 10-15 yıl boyunca bir ilerleme göstermeyip, ondan sonra yeniden ataklarla geri dönebileceÄŸini göz önüne alarak, bu ilaçları etkilerini yitirmeden o dönemde kullanmanın daha yararlı olacağını öne süren görüşler de var. Yani “MS yok, MS’li var” diye düşünmek ve tedavi kararlarını bireysel olarak almakta yarar olacağını düşünmekteyiz. Nitekim biz de, kendi merkezimizde her “MS” tanılı kiÅŸiye böyle bir tedavi baÅŸlamak durumunda deÄŸiliz. Ama tabi ki erkenden baÅŸladığımız bir grup hastamızda var.
Birde hastalığın ilerleyici formları için gene ilk kez A.B.D. de onay almış, ülkemizde de bulunan “Mitoxantrone” adı verilen bir ilaç daha var. Bu ilaç “immunsupressif” denilen grupta, yani bağışıklık sistemini baskılayarak etki gösteren ilaçlar arasında kabul edilmekle birlikte, bağışıklık sistemini düzenleyici etkileri de olduÄŸu varsayılmakta. Ä°mmunsupressif etkili olup, MS’te kullanımı olan diÄŸer ilaçlar arasında “Azathioprine” ve “Methotrexate” da sayılabilir.
Son olarak “MS” tanısı almanın, “MS”li hastaların bir kısmında hastalığın belirsizlik taşıması nedeniyle onlara psikolojik olarak ciddi bir yük getirdiÄŸini göz ardı etmemek gerekiyor. KiÅŸinin en verimli döneminde böyle bir hastalıkla tanışmak ciddi bir psikolojik desteÄŸi gerekli kılabiliyor. Hastalığın bu boyutu ve gerektiÄŸinde kiÅŸinin günlük yaÅŸam iÅŸlevlerini her yönü ile kolaylaÅŸtırıcı yaklaşımları planlamak “MS”‘in bir merkez ve bir ekip iÅŸi olduÄŸunun en önemli göstergesi.
Prof. Dr. Aksel Siva
Amerikan Hastanesi
MS’
Bulaşıcı hastalık
Akıl hastalığı
Ve öldürücü deÄŸildir…
MS’
Kadınlarda
20 - 40 yaşları arasındaki genç erişkinlerde
Beyaz ırktan olanlarda
Ilıman ve soğuk iklim kuşağında yaşayanlarda
Kuzey ülkelerinde daha sık görülmekte ve ekvatora yaklaştıkça azalmaktadır.)
Ailesinde MS olanlarda
Sosyo kültürel ve ekonomik düzeyi yüksek olanlarda
daha fazla görülür…
